Code patient :

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Soda

Café

Thé

Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous une traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroites

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normales

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE